【主题词】医疗事故 司法鉴定 抚养费纠纷
【问题提示】
医学会已认定医疗机构的医疗行为构成医疗事故，医疗机构不服，申请司法鉴定，人民法院应否准许？抚养人构成伤残时，主张被抚养人抚养费的，是否一定能得到支持？
【裁判要点】
在医学会已认定医疗机构的诊疗行为构成医疗事故的情况下，医疗机构对此鉴定不服，向人民法院提出对其行为是否存在过错、行为与损害结果是否有因果关系进行司法鉴定，没有法律依据，人民法院不应准许。抚养人虽构成伤残，如果伤残没有影响到抚养人的劳动能力，要求被抚养人生活费的，人民法院不应支持。
【案例索引】
一审：河南省bet体育365官网怎么样_日博365娱乐场_365医保咨询电话人民法院（2010）新民初字第623号判决书 （2010年11月12日）
二审：河南省新乡市中级人民法院（2011）新中民一终字第447号调解书 （2011年8月1日）
【基本案情】
原告：姜俊琪
被告：bet体育365官网怎么样_日博365娱乐场_365医保咨询电话小冀镇卫生院
2009年8月6日9时许，原告姜俊琪因“孕足月、待产”到被告bet体育365官网怎么样_日博365娱乐场_365医保咨询电话小冀镇卫生院住院。当日17时许，生下一男婴。因原告出现产后出血、失血性休克、弥散心血管内凝血等症状，同日22时转入bet体育365官网怎么样_日博365娱乐场_365医保咨询电话人民医院诊治。bet体育365官网怎么样_日博365娱乐场_365医保咨询电话人民医院给予抗休克、输血、补液、纠正DIC，行子宫次全切手术后，原告继发出现急性肾损伤，于8月9日转入新乡市中心医院治疗。2009年9月7日，原告转入bet体育365官网怎么样_日博365娱乐场_365医保咨询电话人民医院继续治疗， 2009年11月25日出院，出院时除“腹腔积血感染、垂体性甲状腺功能低下好转”外，其它项症状治愈。原告在bet体育365官网怎么样_日博365娱乐场_365医保咨询电话人民医院、新乡市中心医院住院共花去医疗费169874.73元(后原告通过新型农村合作医疗报销25790.72元)，门诊花费1811.2元，住院期间，经医院准许外购药19796元。事件发生后，被告已给付原告5000元。2010年1月20日，新乡市医学会鉴定认为：被告对原告的诊治存在有过失行为，但原告的损害结果与该过失行为没有因果关系，不构成医疗事故。原告不服，申请再次鉴定。2010年4月23日，河南省医学会鉴定认为：被告漏诊贫血，对产后大出血观察不力的过失行为与原告目前子宫缺失、垂体性甲状腺功能低下有因果关系，属于三级丙等医疗事故，被告承担主要责任。原告两次鉴定共花去鉴定费5000元。2010年9月11日，经新乡医学院司法鉴定中心鉴定，原告子宫缺失构成八级伤残。原告治病花费交通费共739元。
另查明：2009年河南省农村居民人均年生活消费支出为3388.47元/全年，城镇非私营机构在岗职工平均工资为27357元/全年。原告之子王传诚生于2009年8月6日。
原告诉称：2009年8月6日，其以“孕足月待产”入住被告bet体育365官网怎么样_日博365娱乐场_365医保咨询电话小冀镇卫生院。被告在对原告的治疗过程中，漏诊“贫血”，对产后大出血观察处理不力，原告在产后出现大出血致失血性休克、DIC、急性肾衰等，转院后经救治，虽保全了生命，但子宫缺失、垂体性甲状腺功能低下，给原告造成了巨大损失。经河南省医学会鉴定，属于三级丙等医疗事故，被告承担主要责任。故请求判令被告赔偿原告损失262505.53元。
被告辩称：一、河南省医学会关于“姜俊琪医疗纠纷”的鉴定结论违规和违反程序，不公正，被告向bet体育365官网怎么样_日博365娱乐场_365医保咨询电话卫生局提出了重新鉴定的申请，但对方予以拒绝。二、省医学会与市医学会的鉴定结论不存在效力级别问题。首次鉴定和再次鉴定都由法定的鉴定机构进行，鉴定结论的效力应当是相同的，不存在谁否定谁的问题。三、河南省医学会的鉴定结论缺乏理论依据，认定事实不清。在妇产科学中，对产妇轻度贫血没有规定需要处理的规范。被告对原告的产后观察及处理没有过错，原告的病症属于产妇分娩严重的并发症，是难以防范的，省医学会将本病例定为医疗事故是缺少医学依据和法律依据的。因此，要求进行司法鉴定。
【裁判结果】
bet体育365官网怎么样_日博365娱乐场_365医保咨询电话人民法院审理后认为：根据《医疗事故处理条例》的规定，设区的市级地方医学会负责组织首次医疗事故技术鉴定，省级地方医学会负责组织再次鉴定；当事人对首次医疗事故技术鉴定结论不服的，可以自收到首次鉴定结论之日起15日内向医疗机构所在地医疗卫生行政部门提出再次鉴定的申请。以上规定应当理解为，医学会是医疗事故鉴定的法定机构，且省级医学会可以通过再次鉴定对市级医学会的初次鉴定进行监督和纠正。因此，本案中的鉴定结论应以省级医学会的再次鉴定结论为准。在河南省医学会已对被告的医疗行为存在过失及该过失与原告的损害存在因果关系作出认定的情况下，被告不服省级医学会的鉴定结论，申请对其是否存在过失及因果关系进行司法鉴定，没有法律依据，不予准许。原告因此次医疗事故产生的损失有：医疗费165691.21元（总医疗费191481.93元减原告已报销的25790.72元）、误工费14990元(职工平均工资27357元/全年，乘以原告住院时间和合理的休息、恢复时间共计200天)、住院伙食补助费1110元(10元/天× 111天)、陪护费8320元(住院期间1人陪护，27357元/全年×111天)、残疾生活补助费20330.82元(3388.47元/全年× 20年× 30%＝38455.6元)、交通费739元，以上共计211181.03元，根据被告的过错程度，由被告承担原告损失的70%，即147826.72元。精神损害抚慰金根据侵权行为造成的后果、当地生活水平、当事人的的过错程度，考虑到被告的公益性质，酌定为3000元。医疗事故鉴定费5000元应由被告承担。被告给付的5000元在给付时应予以减除。被扶养人生活费的赔偿是与抚养人丧失劳动能力的程度相联系的，根据本案的实际情况，原告要求被扶养人生活费不符合法律的规定，要求的住宿费没有提交任何证据，均不予支持。依据《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百一十九条、《医疗事故处理条例》第二十一条、第二十二条、第三十四条、第五十条、第五十二条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条之规定，判决如下：一、限被告bet体育365官网怎么样_日博365娱乐场_365医保咨询电话小冀镇卫生院于判决生效之日起十日内赔偿原告姜俊琪医医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、交通费、精神损害抚慰金共150826.72元(已经支付的赔偿5000元在给付时应予扣减)。二、限被告bet体育365官网怎么样_日博365娱乐场_365医保咨询电话小冀镇卫生院于判决生效之日起十日内支付原告（已垫付的）医疗事故鉴定费5000元。三、驳回原告的其他诉讼请求。
宣判后，被告提起了上诉。经新乡市中级人民法院调解，双方达成了调解协议：bet体育365官网怎么样_日博365娱乐场_365医保咨询电话小冀镇卫生院在调解书送达后十日内一次性赔偿姜俊琪人民币13万元整，别无纠葛。调解协议现已履行完毕。
【裁判理由】
在本案中，有两点值得我们探讨：
一、医学会已认定医疗机构的医疗行为构成医疗事故，医疗机构不服，在诉讼中向人民法院申请对其医疗行为是否存在过错、行为与损害结果是否有因果关系进行司法鉴定，人民法院应否准许？
笔者认为，在医学会已作出医疗事故认定，认定医疗机构的医疗行为已构成医疗事故的情况下，医疗机构向人民法院申请过错与因果关系司法鉴定，没有法律依据，人民法院不应准许。
《医疗事故处理条例》第二十一条、第二十二条规定：设区的市级医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县（市）地方医学会负责首次医疗事故技术鉴定工作。省、自治区、直辖市地方医学会负责组织再次鉴定工作。必要时，中华医学会可以组织疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议的技术鉴定工作。当事人对首次医疗事故技术鉴定结论不服的，可以自收到首次鉴定结论之日起15日内向医疗机构所在地卫生行政部门提出再次鉴定的申请。最高人民法院《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》规定：条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉至法院的，参照有关的规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。人民法院在民事审判中，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗事故司法鉴定的，交由条例规定的医学会组织鉴定；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定。
从以上规定可以看出，医学会是医疗事故鉴定的法定鉴定机关，且省级医学会可以通过再次鉴定对市级医学会的初次鉴定进行监督和纠正。同样，可以得出以下的结论：如果医学会鉴定认为，医疗机构的行为存在过失，且该过失行为与患者的损害存在因果关系，构成医疗事故的，医疗机构不能再向人民法院提出其行为是否存在过失、该过失与患者的损害是否存在因果关系的司法鉴定。如果医疗机构提出这样的司法鉴定，人民法院不应准许。因为，构成医疗事故的过失认定标准比一般医疗过错的认定标准要高，因果关系的认定也更为严格。明轻而严重，在医学会已认定医疗机构的诊疗行为构成医疗事故的情况下，无需再进行医疗机构的行为是否存在一般医疗过错及是否存在因果关系的重复的司法鉴定。在本案中新乡市医学会鉴定认为，被告对原告的诊治存在有过失行为，但原告的损害结果与该过失行为没有因果关系，不构成医疗事故。原告不服，申请再次鉴定后，河南省医学会鉴定认为，被告漏诊贫血，对产后大出血观察不力的过失行为与原告目前子宫缺失、垂体性甲状腺功能低下有因果关系，属于三级丙等医疗事故，被告承担主要责任。因此，本案中的鉴定结论应以省级医学会的再次鉴定结论为准。在市、省两级医学会都对被告的医疗过失行为作出认定、省级医学会已经明确认定被告过失行为与原告损害之间存在因果关系、构成医疗事故的情况下，被告违反常理（因为按照目前的法律规定，构成医疗事故时医疗机构承担的赔偿责任一般低于不构成医疗事故的一般医疗过错的赔偿责任，这是因为，医学是一门以生命为代价而发展进步的科学，因而，医疗事故处理条例对医疗机构承担医疗事故责任的条件规定的严格，赔偿责任轻）又向人民法院申请对其医疗行为是否存在过错及因果关系进行司法鉴定，没有法律依据，也没有必要，人民法院不应准许。
需要注意的是，《侵权责任法》实施前，医疗纠纷分为医疗损害纠纷与医疗事故纠纷两种，相应的医疗鉴定也分为两种，一是医疗事故技术鉴定，二是医疗过错司法鉴定。医疗事故鉴定由各地医学会组织进行，其中立性、公正性长期受到患者一方的质疑，饱受诟病。《侵权责任法》虽将医疗纠纷统一规定为医疗损害责任纠纷，不再区分医疗事故与非医疗事故，但有关医疗纠纷鉴定的法律法规并没有改变。最高法院《关于适用〈中华人民共和国侵权责任法〉若干问题的通知》规定，人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗损害鉴定的，依照《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》、《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》及国家有关部门的规定组织鉴定。对构成医疗事故的，适用条例的规定确定损害赔偿标准；对不构成医疗事故，但医院存在过错的，适用《民法通则》和相关司法解释的规定。因此，目前的医疗事故鉴定仍由医学会组织进行（人民法院在诉讼中如需要进行医疗事故鉴定，仍需委托医学会进行）。今后，有待法律进一步完善，将医疗损害责任鉴定统一到社会中立机构进行。
二、抚养人构成伤残，但伤残没有影响到其劳动能力，主张被抚养人生活费的，人民法院应否支持？
关于被抚养人的生活费，法律规定经历了一个渐进的、逐步明确的过程。1987年1月1日起施行的《中华人民共和国民法通则》规定了被抚养人的生活费，但它适用的情形是：侵害公民身体造成死亡的，赔偿死者生前抚养人的必要的生活费。最高法院《关于贯彻执行〈中华人民共和国民法通则〉若干问题的意见（试行）》扩大了需赔偿被扶养人生活费的范围，即侵害他人身体致人丧失劳动能力的，依靠受害人实际抚养而又没有生活来源的人有权要求侵害人支付必要生活费。此后出台的产品质量法、消费者权益保护法规定的赔偿被扶养人生活费的情形都与最高法院的司法解释相同。2004年5月1日施行的最高法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》对以前的规定作了明确的总结，规定受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、被扶养人生活费……，赔偿义务人也应当予以赔偿。2009年12月26日颁布的《侵权责任法》对侵害他人造成残疾或死亡的，没有明确规定被扶养人生活费，不少人认为《侵权责任法》取消了被扶养人生活费这一赔偿项目（包括最高法院侵权责任法研究小组编着的的书也持此种观点），认为此举使残疾赔偿金和死亡赔偿金重新恢复其本来面目，即，是对未来收入损失的定型化赔偿，意味着《人身损害赔偿解释》关于残疾赔偿金和死亡赔偿金的具体计算标准已经被废止。因为残疾赔偿金和死亡赔偿金包含了被抚养人生活费，如果侵权行为人已经赔偿了残疾赔偿金或死亡赔偿金，被扶养人只能要求就该残疾赔偿金或死亡赔偿金进行析分，无权再向侵权人主张生活费。但就在《侵权责任法》施行的前一天，即2010年6月30日，最高法院发布了《关于适用〈中华人民共和国侵权责任法〉若干问题的通知》，规定：人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，如受害人有被扶养人的，应当依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定，将被抚养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金。司法解释对被抚养人生活费这一赔偿项目进行了明确，我们在审理案件中应当遵照执行。
但同时我们应当明确，赔偿被抚养人生活费时对抚养人状况规定的前提是：抚养人死亡或者丧失劳动能力。如果不存在这种前提，虽然抚养人构成伤残但伤残对其劳动能力没有明显的影响，人民法院也不应当判决赔偿被扶养人生活费。因此，本案中原告虽然构成伤残，但其伤残对其劳动能力没有明显的影响，要求赔偿被扶养人生活费的请求不应得到支持。
因此，笔者认为，一审法院对本案的判决是正确、适当的，二审也正是在此基础上，引导当事人互谅互让，达成了调解。
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